被害者救済｜管理者専用メモ

🟧【内部用：費用運用ルール（調整方式）】

① 依頼者の取り分＜行政書士費用

➡ 費用調整を行う。依頼者の利益が必ず上回るように設定。

調整の基準（目安）：
• 軽傷：+3万円以上の増額見込み
• 14級：+10万円以上の増額見込み
• 12級：+12〜20万円以上
• 非該当→14級：+20万円以上必須
• 実日数×4,300円＋交通費＋文書代で最低ライン確保

② 増額が見込めないケース

➡ 受任しない、または最小料金で対応
※依頼者が損する案件は避ける。

③ 打ち切り後の治療期間があるケース

➡ 認定可能性大 → 受任可（増額見込みが大きい）

④ 後遺障害の見込み（内部判断）
• 神経症状14級：疼痛の一貫性・画像・通院日数
• 非該当→14級：逆転見込みがあれば受任
• 12級：画像等で明確な器質的変化 → 高額案件

⑤ 禁止表現（法的リスク）
• 「絶対増額します」
• 「必ず費用以上に取れます」
• 「勝てます」

➡ 代わりに以下の表現を徹底：
「費用で損をしない方式で調整します」
「増額の見込みを事前にお伝えします」

⑥ 利益配分の原則
• 利用者の“持ち出しゼロ”
• 行政書士費用＜依頼者の増額額
• 利用者優先の利益最大化を徹底する

管理者専用｜被害者請求マニュアル

※このページは管理者（滝沢さん）専用の覚え書きです。
被害者請求に関する「OK／NGライン」「書式」「依頼者への説明文」をまとめています。

① 交通事故｜行政書士が行ってはダメな行為

■ 結論
「内容によっては作成して送付できる／できないがハッキリ分かれる」。
ここを間違えると 弁護士法・医師法に抵触するリスク がある。

🟩 行政書士が作成して病院へ送付してよい文書

→ 事務的依頼・証拠収集・情報提供のみの文書

診療明細書・領収書の発行依頼
画像データ（MRI・レントゲン）の提供依頼
患者本人の同意に基づく資料提供依頼
休業損害証明書の発行依頼
患者が渡し忘れた「説明メモ」の代わりの送付

→ 「書類をください」「資料の提供をお願いします」というレベルの純粋な事務はOK。

🟥 行政書士が作成して病院へ送ってはいけない文書

→ 医師の医学判断・診断書内容に口を出す依頼文

「治療継続が必要と書いてください」
「可動域を少なく記載してください」
「神経症状を詳しく書いてください」
「症状固定の時期は○月にしてください」
「後遺障害診断書に◯◯を記載願います」

→ 医師の診断への介入＝弁護士法72条／医師法違反の可能性。行政書士は一切NG。

🟨 境界線（誤解しやすいところ）

Q：患者が医師に伝えるべき内容をまとめた「メモ」は？
👉 OK。
行政書士が医師に直接送るのはNGでも、
患者が医師に渡すメモを行政書士が作るのは合法。

★ 管理者用一言
病院への依頼は「事務書類のみ直接送付OK」。
診断内容に関わるものは必ず「患者→医師」の形にする。

② 被害者請求３点セット（請求書／目録／封筒宛名）

実務で必ず使う基本フォーム。
「行政書士が全部作り、依頼者は署名だけ」 の形を狙う。

■ ① 自賠責保険被害者請求書（本人署名方式）

※提出先：あいおいニッセイ同和損保を想定（支社名だけ差し替え）

【提出先】
あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
○○支社　自賠責保険ご担当者様　御中

【申請内容】
交通事故に関する自賠責保険金の被害者請求を行います。

【被害者情報】
氏名：
ふりがな：
生年月日：
住所：
電話番号：

【加害者情報】
氏名：
住所：
車両番号：
加入自賠責番号（分かる範囲で）：

【事故情報】
事故日：
事故場所：
事故状況（行政書士が記入可）：
警察届出番号：

【請求項目】
□ 治療費
□ 通院交通費
□ 休業補償
□ 逸失利益（対象外の場合空欄）
□ 慰謝料
□ 後遺障害分（症状固定後に提出）

【振込先】
銀行名：
支店名：
口座番号：
口座名義（被害者本人）：

【行政書士による準備】
この被害者請求に添付する書類一式は
行政書士が整理し添付しました。
必要情報の記載は本人の意思に基づきます。

【本人署名欄】
私は上記内容に基づき、被害者請求を申請いたします。

署名（本人直筆）：
日付：令和　　年　　月　　日

■ ② 添付書類目録

《自賠責保険 被害者請求 添付書類目録》

【被害者氏名】
【事故日】
【事故番号】

以下の書類を添付します。

① 交通事故証明書（原本）
② 診断書（写し）
③ 診療明細書（全期間分の写し）
④ 領収書（全期間分の写し）
⑤ 通院交通費明細書（行政書士作成）
⑥ 休業補償証明書（会社作成・写し）
⑦ 給与明細書（写し・直近3ヶ月）
⑧ 後遺障害診断書（症状固定後に提出）
⑨ 医療画像（必要に応じて）
⑩ 行政書士作成：事故状況説明書
⑪ 行政書士作成：時系列整理表
⑫ 行政書士作成：申請者確認書
⑬ 振込先口座情報

以上

※⑩⑪⑫を自事務所の「売り」にする。

■ ③ 封筒の宛名テンプレ（あいおい損保向け）

《宛名》
〒（支社の郵便番号）
あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
○○支社 自賠責保険ご担当者様　御中

《差出人》
TGS行政書士事務所
行政書士　滝沢 正人
〒（事務所住所）
TEL：052-888-4056

★ 依頼者への決め台詞
「申請書類はすべてこちらで準備します。
最後に署名だけしていただければ結構です。提出もこちらで代行します。」

③ 「調査事務所」とは何か（損保との違い）

■ 定義

正式名：自賠責損害調査事務所
運営：損害保険料率算出機構。
自賠責保険の審査専門機関。

■ 調査事務所が行うこと

治療期間・費用の妥当性判断
後遺障害等級の認定
必要書類が揃っているか
医学的な因果関係の有無

■ 被害者請求の実際の流れ

滝沢さん → 加害者側自賠責（損保）へ書類提出
損保 → 調査事務所へ書類送付
調査事務所が審査し、結果を損保へ回答
損保が被害者へ支払い

★ 依頼者向け説明例
「自賠責の審査は保険会社ではなく“調査事務所”が行います。
私は調査事務所に提出する書類を整える専門家です。」

④ 被害者請求の書類一式と取得ルール

■ 病院で取得する書類一覧（費用目安）

【有料（医師が作成する書類）】

診断書：3,300～5,500円
後遺障害診断書：5,500～11,000円
医師意見書：5,500～11,000円
画像CD（MRI/レントゲン）：1,100～2,200円

【無料〜安価（事務が発行する書類）】

診療明細書：無料
領収書（再発行）：無料～数百円
レセプト（診療報酬明細）：無料（コピー代程度）
通院証明・受付記録：無料～数百円

■ 誰が取りに行くか？

原則：本人が取りに行く

診断書・後遺障害診断書など、医師の説明が必要なもの

例外：行政書士が委任状で受取可能

診療明細書
領収書
レセプト
画像CD（MRI・レントゲン）
事故対応の診断名が載った証明書等

★ 管理者用ルール
・医療判断が絡む書類（診断書類）は本人受取。
・事務的書類は委任状があれば行政書士が代理受取OK。

⑤ 委任状署名の説明文（依頼者に送る用）

■ 短くて通る版（LINE向け）

■ 委任状についてお願いがあります。

委任状は、署名だけ手書きでお願いしています。
印鑑は不要です。

こちらからお送りする用紙の署名欄に、
お名前だけ手書きでご記入 → 写真を撮って送ってください。

それで委任状は完成します。
原本の郵送は不要です。

分からなければ空欄のまま送ってください。
こちらで整えますのでご安心ください。

■ 丁寧版（高齢者・遠方向け）

■ 委任状のご記入について

必要な委任状につきましては、
お名前を「手書き」で書いていただくだけで大丈夫です。

・印鑑は不要です
・他の部分は記入しなくても構いません（こちらで整えます）
・スマホで写真を撮って送るだけで提出できます

【お願いする作業】
1. お送りする委任状の署名欄に、お名前だけ手書きでご記入ください。
2. スマホで写真を撮って、LINEまたはメールで送ってください。

原本の郵送は必要ありません。
ご不明な点があれば、そのまま送っていただければこちらでサポートいたします。

⑥ 医師への説明メモ／委任状テンプレ

■ 医師への説明メモ（患者→医師）

○○整形外科　○○先生

いつも診療ありがとうございます。
交通事故で継続通院しております（患者氏名：　　　　）です。

本日は、保険会社から治療費の「打切り」を示唆されており、
以下についてご確認・ご記載いただきたく、メモにてお願い申し上げます。

【1】現在の症状について
・痛み（部位・頻度）
・しびれ
・可動域の制限
・日常生活の困りごと（例：寝返り、立ち上がり など）

【2】治療継続の必要性について
先生の医学的ご判断として、
・現在も治療が必要な状態か
・自宅リハビリのみで良いのか
・通院リハビリを続けるほうが望ましいか
についてご説明いただければ幸いです。

【3】後遺障害診断書について
症状が長期化した場合には「後遺障害診断書」をお願いすることがございます。
その際は、内容はすべて先生の医学的判断にお任せいたします。

以上、よろしくお願いいたします。

（患者署名）　　　　　　
　　　年　　月　　日

■ 行政書士への委任状（書類取得・提出代行）

《委任状（行政書士への書類取得・提出代行）》

【委任者（依頼者）】
氏名：
住所：
電話番号：

【受任者（行政書士）】
氏名：滝沢 正人（行政書士）
TGS行政書士事務所
住所：
電話番号：052-888-4056

【委任事項（必要なものに□）】
□ 医療機関での診療明細書・領収書の受取
□ 医療機関でのレセプト（診療報酬明細）の受取
□ 画像資料（レントゲン／MRI等）CDの受取
□ 交通事故証明書の取得手続き
□ 休業損害証明書の受取・提出
□ 自賠責保険への被害者請求手続きの提出代行
□ 自賠責損害調査事務所からの照会対応（資料提出）

※金銭交渉・治療内容への介入は含まない。

【委任期間】
　　　年　　月　　日 〜 　　　年　　月　　日

【署名】
委任者（本人）署名：
生年月日：

⑦ 行政書士の代理行為の範囲（やってよい／ダメ）

■ 大原則

行政書士は「書類作成代理・提出代行」はできるが、
「示談交渉・請求権の代理行使」は一切できない。

■ 行政書士がやってよい主な業務

自賠責被害者請求書の作成
必要資料の整理、時系列表、交通費一覧、休業補償計算表
事故証明書・診療明細・休業証明等の代理取得（委任状あり）
自賠責損害調査事務所への書類提出
保険会社への「事実関係・医学情報」に関する書面回答（金額交渉を含まないもの）

■ 絶対にやってはいけないこと

医師に対して診断書内容の指示・要求をする
保険会社と「いくらで示談するか」を交渉する
休業補償・慰謝料の「金額」を折衝して決める

★ 依頼者への説明テンプレ
「保険会社との交渉（金額の話）は弁護士の領域ですが、
必要な書類の作成と自賠責への被害者請求は、私の業務としてしっかり対応できます。」

（以上：被害者請求モジュール／管理者専用）